Fiche de renseignement

1 - Coordonnées du candidat

NOM ^* :

Prénom ^* :

Téléphone ^* :

E-mail ^* :

Adresse ^* :

CP + VILLE ^* :

2 - Renseignements complémentaires

Nationalité ^* :

Date de naissance ^* :

Ville et département de naissance ^* :

N° de Sécurité Sociale ^* :

Personne à contacter en cas d'urgence ^* :

3 - Nature de l'embauche du candidat

Type de contrat ^* :

4 - Situation actuelle du candidat avant l'embauche

Situation actuelle ^* :

En activité professionnelle

A l'école / scolaire

En centre de formation

Demandeur d'emploi

Diplôme en cours de préparation :

Date d'inscription à Pôle Emploi :

5 - Validation des études précédemment effectuées par le candidat

Dernier diplôme obtenu :

Niveau d’étude obtenu :

Avez-vous déjà effectué une période de formation en contrat d’alternance ? Si oui, noter quel diplôme préparé et si obtention du diplôme, la durée et l’année de l’alternance ainsi que le mode de formation pratiqué (apprentissage ou professionnalisation) :

Autres informations :

Merci de joindre à ce document une copie de votre carte d’identité, carte vitale et tout autre document nécessaire (titre de séjour, carte de reconnaissance RQTH…)

Carte d'identité ^* :

Carte vitale ^* :

RIB ^* :

Diplôme le plus récent ^* :

Titre de séjour / Reconnaissance RQTH :

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